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华安财产保险股份有限公司广东分公司肇庆中心支公司
1案情介绍
2024年8月，李某在家中不慎摔倒后头部受伤，被李某母亲紧急送往医院及时手术治疗，刘某于2024年10月完全康复出院。本次李某治疗花费累计近二十万，因李某在保险公司购买了学生幼儿平安人身意外伤害保险，故向保险公司申请意外医疗理赔。
李某母亲在向保险公司提交资料进行理赔申请后，保险公司虽赔付社保报销外的12万元，却扣除了2万元自费类赔款。由于李某母亲觉得保险公司扣除的医疗费用较多，故前往保险公司了解情况。通过保险公司的耐心讲解及双方和平沟通，李某母亲获悉自费类费用非保单的保险责任，并表示理解。
2相关依据
李某的社保结算单的费用类型显示，住院产生的费用分为甲类、乙类及丙类/自费类。根据李某母亲购买的学生幼儿平安人身意外伤害保险的保险条款中对保险责任的释义，“对被保险人实际支出的符合保险单签发地社会基本医疗保险规定，直接用于治疗的、可报销的、合理且必要的住院医疗费用，保险人按保险合同约定的标准在该被保险人的住院医疗保险金额内予以补偿。”即本次住院产生的甲类及乙类治疗费属保险责任，但丙类或自费类费用则非保险责任，故保险公司仅对社保报销后的剩余甲乙类费用做补充赔偿，对丙类或自费类费用则不承担保险责任。
这个案例告知我们，购买保险时需了解保单承担的医疗费用类别。对比较多争议的自费类、康复类及整形类的费用最好在购买前了解是否属于保单责任。
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